Jesús Armando Haro Encinas

Uso razonado de protectores faciales en la pandemia Covid-19: un enfoque bio-socio-cultural.

El debate actual sobre el uso de protectores faciales en la pandemia Covid-19 contiene varias aristas, que denotan que el asunto, lejos de acotarse a lo biológico y epidemiológico en materia de prevención del contagio, incide en esferas económicas, sociales, políticas y culturales. El rango de su prescripción va desde el uso obligatorio, implementado tempranamente por China, Corea, Japón y otros países asiáticos, seguido luego en otros países, regiones o ciudades; hasta un desaliento enfático; con recomendaciones variables para uso, permanente o selectivo, manejadas de manera generalmente ambigua o cambiante, como sucedió en Estados Unidos, al igual que con la Organización Mundial de la Salud, que los desaconsejaron inicialmente, para terminar recomendándolos. 

En México, se ha intentado politizar el asunto, culpando a las autoridades sanitarias de no hacerlos obligatorios, mientras el Gobierno de la Ciudad de México, así como otras ciudades mexicanas, e incluso estados, como Coahuila y Yucatán, han implementado su uso compulsivo en la vía pública, a la par de otras medidas encaminadas a prevenir la transmisión del virus, como restricción a la circulación de las personas, limitar los ocupantes por vehículo, suspender actividades productivas no esenciales y difundir información sobre las ventajas de quedarse en casa; lavarse las manos con frecuencia, guardar la sana distancia, aislarse y dar aviso en caso de presentar síntomas. 

Comprender lo que se debate en el caso de las mascarillas, nos lleva a advertir, en primer término, dos aspectos que aunque son complementarios no dejan de ser diferentes: la prevención pensada en términos individuales, yo y mi familia, y desde la salud pública, lo que conlleva considerar que aquí lo relevante no es abolir sino retrasar el contagio, “aplanar la curva para no sobrecargar los servicios de salud”. En cambio, desde la prevención clínica, conviene distinguir las condiciones en las que se encuentra cada grupo doméstico, donde cabría diseñar rutinas para familias con miembros vulnerables por el riesgo de letalidad. 

El uso de protectores faciales debe orientarse por una lógica que razone su uso para disminuir el riesgo de contagio, sin olvidar que es solamente una medida complementaria que no impide absolutamente la transmisión viral. Entenderlo, nos lleva a analizar la biología del SARS-2, el agente causal de la Covid-19 y su recepción por el cuerpo humano.

Este tipo de betacoronavirus mide entre .05 y 0.2 um (micrones) de diámetro. Es una forma “vital” que solo puede expresarse sí infecta a células vivas, donde se reproduce. 

Se transmite a través de gotículas y microgotículas que se esparcen respectivamente en spray (partículas mayores de 10 um) y aerosol (menores de 10 um), con secreciones orales y respiratorias, al hablar, estornudar o toser, siendo su período promedio de incubación de 5.1 días, aunque la gran mayoría de casos cursan asintomáticos, sin conocerse aun con precisión el tiempo en que se transmite. Las partículas virales pueden evaporarse o caer al suelo dentro de dos metros, pero también sobrevivir hasta 7 horas en ambientes cerrados, donde se esparcen a mayor distancia, aunque disminuyendo su concentración, como sucede en superficies plásticas y metálicas, donde persiste entre 3 horas y 9 días sí hay condiciones ambientales propicias, pues al parecer se inactiva relativamente pronto (una hora) bajo el sol, en condiciones aireadas. 

Por ello, los protectores faciales no bastan, pues se señala además que existe la posibilidad de adquirirlo a través de las conjuntivas, aunque es mucho más factible que la principal vía sea la nasofaríngea, donde hay abundantes proteínas ACE2 a las que se liga el virus. Aunque desconocemos factores clave en su transmisión y marca inmune, los datos indirectos acerca de otros coronavirus (SARS) sugieren que la infección por SARS–CoV–2 genera inmunidad tras la recuperación, dado que se trata de un virus ARN y no de ADN, como el VIH. Pero, puede ser letal para quienes necesitan ser hospitalizados, en su mayoría, tercera edad y enfermos crónicos, aunque también han muerto jóvenes, adultos más o menos sanos, embarazadas y niños, incluso personal de salud. 

En lo relativo a los protectores faciales, es muy distinta la capacidad de un cubrebocas a la de un “respirador” N95, capaz de filtrar, como su nombre, sugiere, hasta el 95% de las partículas aéreas, gracias a su filtro de nanofibras de polipropileno, garantizado para no dejar pasar microgotículas, aunque no sirve para gases o vapores, a pesar de crear un sello hermético de boca y nariz que incomoda en uso prolongado, y aunque son más caras, se consideran reusables. En cambio, los cubrebocas o mascarillas quirúrgicas, solo proveen protección contra gotículas visibles; son útiles para obstaculizar partículas grandes que pueden contener virus, bacterias u otros gérmenes, pero no a los del aerosol; y son desechables. 

A contrapelo, las mascarillas artesanales, aun cuando no son muy efectivas -pues se hacen de diversos materiales-, constituyen una barrera especialmente útil para no transmitir a los demás, siendo en su mayoría reusables previa desinfección. Hay que tomar en cuenta que desde la influenza “española” de 1918 se comenzó a usar protectores faciales como medida preventiva. En 1972, la empresa 3M desarrolló el primer respirador capaz de filtrar micropartículas, con tecnología desarrollada para fabricar brassiers. 

Desde antes de la pandemia de gripe A (H1N1) de 2009, se comenzó a debatir sobre la utilidad preventiva tanto de cubrebocas como respiradores N95, especialmente en trabajadores de la salud, siendo en 2013 cuando el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) en Estados Unidos, implementó su uso obligado en hospitales con riesgo de contagios respiratorios. 

Diversos estudios efectuados evidencian hallazgos propicios para recomendar el uso de ambos en circunstancias específicas. Como varios investigadores señalan, en todo caso, siempre es mejor portar alguna barrera sí se considera no solamente la posibilidad del contagio, sino también la intensidad o carga viral de la exposición (Milton et al 2013). Nuestro sistema inmunológico tiene posibilidades de salir mejor librado con una carga mínima, incluso repetida, que a una invasión masiva de virus. 

Otros trabajos señalan los efectos negativos del uso prolongado del mismo cubrebocas o mascarilla, aduciendo que el aliento las humedece y eso favorece la creación de reservorios para diversos microorganismos, por lo que se recomienda usarlas por tiempo limitado o cambiarlas, además de cuidar otras medidas, como no tocarla por el frente al quitársela, proceder a desinfectarla, con varios métodos. Se han publicado además investigaciones que resaltan los impactos culturales de los protectores, su incremento de acuerdo a la incidencia de casos y cómo inciden en el distanciamiento físico, destacando que rara vez fueron usados de manera única, sino en conjunto con otras medidas preventivas, como el lavado de manos, el cierre, control y sanitización de superficies en espacios públicos, el estornudo de cortesía. Algunos trabajos concluyen que los protectores faciales son quizás la medida preventiva de mayor costo-beneficio, estimando una reducción de contagios de 10% en la población general y hasta del 50% en quienes las portaron (Mniszewski et al 2013). 

Durante la pandemia actual, el uso de los protectores faciales se ha politizado, a partir especialmente de la especulación subsecuente a la alta demanda y la escasez mundial, que ha incrementado, por ejemplo, el precio de la N95 de 0.65 centavos de dólar a casi tres por unidad, además de provocar actos internacionales parecidos a la piratería. La escasez contrasta con la contaminación registrada en varias playas del mundo con los desechos y con los justos reclamos del personal de salud a nivel nacional e internacional; también con la creatividad para diseñar diversos tipos de protectores, incluyendo los de máscara total en 3D, los artesanales estampados o bordados, incluso de palma; o respiradores de sello hermético fabricados con toallas industriales, mallas de cobre y otros “tejidos no tejidos” de polímeros. 

Varias revisiones sistemáticas (Stern et al 2020, Xiao et al 2020) señalan que los estudios no son concluyentes, pero, en su metodología, excluyen la mayoría de miles de trabajos realizados, debido a que no cumplen con ciertos criterios estipulados, como la selección de las muestras, la ausencia de pruebas adecuadas y otras estrategias de control, para concluir, paradójicamente, que la información no es concluyente, por no ser consistente ni comparable. Se desechan con ello, hallazgos relevantes, como experimentos comunitarios en escuelas japonesas, donde los cubrebocas demostraron ser tan efectivos como las vacunas (Uchida et al 2017), ensayos clínicos controlados en servicios de salud, que en otras revisiones sistemáticas demuestran la eficacia de cubrebocas y respiradores para prevenir infecciones respiratorias agudas (Offedu et al 2017); otras resaltan la sinergia de medidas (Pan et al 2020), cuando se combinan, por ejemplo, con el lavado de manos (Smith 2015). 

Tampoco mencionan los críticos del uso público porqué especialistas que tienen años investigando sobre el tema, como George Gao, Robert Hecht, Nancy Leung, Raina MacIntyre y Shan Soe-Lin, entre otros, recomiendan cualquier tipo de protección facial en situaciones de riesgo, como medida de prevención personal y también colectiva, pues, finalmente se trata de reducir el ritmo de incidencia y no de abolir el contagio, para lo cual sería quizás necesario masificar el uso de las N95 a nivel comunitario, así como aplicar otras medidas ya comprobadas, incluyendo además de las descritas, el monitoreo de temperatura, el seguimiento de casos y contactos, los test a sospechosos y muestreos centinela, que debieran sumarse a una estricta restricción domiciliaria. 

Pero no sería deseable para la inmunidad de grupo, como tampoco lo es prolongar demasiado tiempo la cuarentena, por sus impactos económicos y sociales.

Aunque todavía se desconocen los efectos climáticos en la biología del virus, resta por comprobar la efectividad de otras prácticas, como la ventilación de espacios públicos (Gao et al 2016), la humidificación de ambientes secos (Reiman et al 2018) y el uso selectivo de luz ultravioleta para desinfectar objetos (McDevitt et al 2012). Por esto, el uso razonado de protectores se justifica tanto clínicamente en casos vulnerables como a nivel colectivo, pues hay trabajos recientes que sugieren que casi 80% de los contagios ocurre mediante contacto con personas que no son diagnosticadas, como se demostró en China (Li et al 2020). 

Otros trabajos (Backer 2020) sugieren la influencia de la luz solar en la transmisión y un mejor curso clínico de Covid-19 en infectados, aunque la información sobre los efectos climáticos aun no es concluyente (O´Really, K. M. Auzenbergs, Y. Jafari et al. 2020). En todo caso, el ejercicio, que combina aire y luz solar, es una de las pocas estrategias comprobadas para aumentar la inmunidad (Shephard, et al 1991).

Christos Lynteris, escribió recientemente en The New York Times, “Comprender las epidemias no solo como sucesos biológicos, sino también como procesos sociales es clave para una contención exitosa. Los miembros de una comunidad usan mascarillas no solo para protegerse de la enfermedad. También las usan para demostrar que quieren estar, y sobrellevar, juntos el flagelo del contagio”. 

Esto nos señala uno de los cambios culturales de la pandemia presente, donde está dejando de ser causa de estigmatización para convertirse en marca de cortesía. Si bien se alude que usar mascarilla puede llevar a soslayar el resto de las medidas, como desinfectar los artículos que se traen a casa o quitarse los zapatos, en la práctica uno observa que al llevarla se facilita mantener la atención en estas y otras preventivas, actuando como recordatorio. No obstante, su uso razonado depende de la persona y el contexto. Sí a nivel doméstico se cuida a una persona vulnerable se recomienda la mascarilla quirúrgica o cubrebocas, solo en los momentos cercanos. Sí se trata de salir, portarla únicamente en lugares donde no se garantiza la sana distancia o se encuentran cerrados, sin ventilación natural, para lo cual lo mejor es conseguir una mascarilla artesanal, preferentemente fabricada con nanofibras sintéticas. Sí se tienen síntomas, no salir más que para ir al médico, en cuyo caso, es muy importante portar protección todo el tiempo. 

Su uso en personas que no están en restricción domiciliaria, como los comerciantes y otros trabajadores, debe guiarse por las circunstancias en aglomeración, como el transporte público.

Las N95 hay que dejarlas para el personal de salud, pues están escasas y ya son casi dos mil trabajadores de la salud que han sido infectados en México. Sí acaso ya contamos con una, recordar que no se recomienda usar más de 5 veces, aunque con el principio relativo y complementario que se recomienda, puede alargarse su uso sí se desinfecta con agua y jabón y se seca al sol. 

Actualmente tiende a consolidarse la evidencia del importante papel que tienen los portadores asintomáticos del virus en la transmisión de la enfermedad, por lo que el protector se perfila como una medida sensata para incorporarse colectivamente, lo cual requiere diseñar modelos y modos de uso acordes a lo que cada situación amerita en lo particular, con criterios bioecológicos, socioeconómicos y culturales. El asunto denota que el sentido común necesita de la ciencia, pero que está también debe beneficiarse del buen sentido, referido a lograr más con pocos recursos. 

-Referencias 

* Bäcker, Alex (13 de abril, 2020) “Follow the sun: slower COVID-19 morbidity and mortality growth at higher irradiances”. SSRN. https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3567587. 

* Gao, X., J. Wei, B. Cowling e Y. Li. 2016. Potential impact of a ventilation intervention for influenza in the context of a dense indoor contact network in Hong Kong. Sci Total Environ 569-570: 373–381.

Li, R., S. Pei, B. Chen B, et al. 2020. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2). Science. 

* Lynteris, Christos (17 de febrero, 2020) “¿Cuál es la verdadera razón por la que la gente usa mascarillas durante una epidemia?” The New York Times 

* McDevitt, J., S. Rudnick y L. Radonovich. 2012. Aerosol susceptibility of influenza virus to UV-C light. Appl Environ Microbiol: 78: 1666–1669. 

* Milton, D. et al. 2013. Influenza virus aerosols in human exhaled breath: particle size, culturability, and effect of surgical masks. PLoS Pathog. 9 (3): e1003205. 

* Mniszewski, Susan, Sara Del Valle, Reid Priedhorsky, James Hyman y Kyle Hickman. 2014. Understanding the impact of face mask usage through epidemic simulation of large social networks. En Theories and simulations of complex social systems, editado por V. Dabbaghian y V. Mago, pp 97-115. Intelligent Systems Reference Library, Springer. 

* Offedu, V. et al. 2017. Effectiveness of masks and respirators against respiratory infections in health care workers. Clin Infect Dis 65 (11): 1934-1942. 

* O´Really, K. M. Auzenbergs, Y. Jafari et al. (25 de marzo, 2020). Effective transmission across the globe: the role of climate in COVID-19 mitigation strategies. CMMID Repository. https://cmmid.github.io/topics/covid19/role-of-climate.html. 

* Pan, An et al. (10 de abril, 2020). Association of public health interventions with the epidemiology of the COVID-19 outbreak in Wuhan, China. JAMA. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2764658. 

* Smith, Sheree M. et al. 2015. Use of non-pharmaceutical interventions to reduce the transmission of influenza in adults: A systematic review. Respirology. 20 (6): 896–903. 48.

* Reiman, J.M. et al. 2018. Humidity as a non-pharmaceutical intervention for influenza A. PLoS One 3:e0204337. 

* Shephard, R., T. Verde, S. Thomas y P. Shek. 1991. Physical activity and the immune system. Canadian Journal of Sport Sciences 16 (3): 169–185. 

* Stern, Dalia, Nancy López, Carolina Pérez, Romina González, Francisco Canto y Tonatiuh Barrientos. 2020. Revisión rápida del uso de cubrebocas quirúrgicos en ámbito comunitario e infecciones respiratorias agudas. Salud Pública de México. https://doi.org/10.21149/11379. 

* Uchida, M. et al. 2017. Effectiveness of vaccination and wearing masks on seasonal influenza in Matsumoto City, Japan, in the 2014/2015 season: An observational study among all elementary schoolchildren. Prev Med Rep. 5: 86–91.

* Xiao, J., E. Shiu, H. Gao, J. Wong, M. Fong, S. Ryu y B. Cowling. 2020. Nonpharmaceutical measures for pandemic influenza in nonhealthcare settings—personal protective and environmental measures. Emerging Infectious Diseases 26 (5): 967-975.